Maligne Shock

Hambley (2021)

Een 48 jarige man wordt door de ambulance binnengebracht op de spoedeisende hulp (SEH) nadat hij thuis bewusteloos werd aangetroffen. Op de SEH wordt een erg bleke man gezien met een lage bloeddruk (80 mmHg systolisch en 60 mmHg diastolisch), een hoge hartslag (115 slagen per minuut) en een hoge ademhalingsfrequentie (~25 ademhalingen per minuut, normaal is ~12 per minuut). Hij heeft op dat moment geen koorts, mogelijk vanwege paracetamol en ibuprofen gebruik.

Tijdens het lichamelijk onderzoek braakt de man en gaat hij klinisch sterk achteruit. Bij het prikken van een infuus en arterielijn wordt opgemerkt dat de prik locatie fors blijft nabloeden. De eerste laboratoriumuitslagen zijn inmiddels bekend;

Parameter	SEH	Ref.	Eenheden

Hemoglobine	3.5	8-10.5	mmol/L
MCV	100	83-100	fL
Erytrocyten	1.5	4.4-6	⋅10¹²/L
Trombocyten	20	150-400	⋅10⁹/L
Leukocyten	48	4-10	⋅10⁹/L

CRP	245	<8	mg/L
Procalcitonin	20	<0.1	ng/mL
Kreatinine	400	65-115	µmol/L
ASAT	190	<35	U/L
ALAT	140	<45	U/L

pH	7.2	7.35-7.45
PO2	85	80-100	mmHg
PCO2	15	35-45	mmHg
HCO3	9	22-29	mmol/L
lactaat	15	0.7-2.1	mmol/L

PT	22	9-12	sec
APTT	45	24-33	sec
Fibrinogeen	1	2-4	g/L
D-dimeer	>10	<0.5	mg/L

Uit deze uitslagen blijkt dat er sprake is van een anemie, trombopenie en leukocytose. Door het sterk verhoogde CRP en Procalcitonine wordt uitgegaan van een bacteriële infectie. De bloedgas laat een metabole acidose zien (laag pH met laag bicarbonaat en hoge lactaat productie).

De lactaat productie is het gevolg van anaerobe oxidatie in de weefsels door onvoldoende doorbloeding (shock) en daarmee onvoldoende aanvoer van zuurstof (hypoxie). Een van de manieren waarop het lichaam verzuring tegen kan gaan is het uitblazen van het zure koolstofdioxide via de ademhaling. De patient doet dit al; hij heeft een sterk verhoogde ademhalingfrequentie en een lage pCO₂. Dit heet respiratoire compensatie.

Verder blijkt uit de laboratoriumuitslagen dat er sprake is van een ontregelde stolling met een verlengde PT, APTT, verlaagd fibrinogeen en verhoogd D-dimeer. De uitslagen passen bij activatie van de stolling (verhoogd D-dimeer) en verbruik van factoren (verlengde PT, APTT en verlaagd fibrinogeen). Gecombineerd met de trombopenie en de klinische observatie van nabloedingen wordt verondersteld dat er sprake is van diffuse intravasale stolling.

Ter beoordeling van een diffuse intravasale stolling (DIS) wordt veelal de DIS-score gebruikt; waarbij afwijkingen in het aantal trombocyten, de PT, het fibrinogeen en het D-dimeer een aantal punten opleveren. Een score groter dan 5 is passend bij DIS. Deze patient had een score van 8. Zie ook ISTH DIC score

Intensive Care

Omdat de manier van ademhalen bij respiratoire compensatie erg veel energie kost en de patiënt uitgeput dreigt te raken wordt de patient opgenomen op de intensive care, waar hij gesedeerd en geïntubeerd wordt. Inmiddels zijn ook de uitslagen van de microscopische differentiatie beschikbaar, waarin het volgende beeld gezien wordt;

Preparaat van de patiënt met fragmentocyten en sterk gekorrelde leukocyten.

Sterk gekorrelde, atypische leukocyten waarvan een deel een bilobulaire kern heeft. De cellen worden geduid als promyelocyten.

In de diff worden fragmentocyten gezien, die in principe passen bij de al vastgestelde DIS; ze zijn het gevolg van erytrocyten die stukslaan op stolsels en fibrinedraden in de circulatie. Daarnaast zijn atypische, sterk gekorrelde leukocyten gezien waarvan er een aantal een bilobulaire kern lijken te hebben. De leukocyten hebben geen klassiek fenotype, maar worden door de sterke korreling en de bilobulaire kern geduid als promyelocyten. De totale verhoudingen van de verschillende leukocyten zijn als volgt;

Parameter	SEH	Ref.	Eenheden

Blasten	1	0	⋅10⁹/L
Promyelocyten	46	0	⋅10⁹/L
Myelocyten	2	0	⋅10⁹/L
Metamyelocyten	1.1	0	⋅10⁹/L
Staven	0.5	0-0.1	⋅10⁹/L
Segmenten	1.7	1.5-6.5	⋅10⁹/L
Eosinofielen	0	0-0.4	⋅10⁹/L
Basofielen	0	0-0.1	⋅10⁹/L
Lymfocyten	3	1-3.5	⋅10⁹/L
Monocyten	0	0.2-0.9	⋅10⁹/L

Gezien de toename aan voorlopers van de neutrofiele reeks is er sprake van een 'linksverschuiving'. Dit is in principe niet ongewoon bij een sepsis, maar in dit geval is er sprake van een té grote toename van het aantal promyelocyten. Daarnaast worden bij enkel sepsis meestal géén blasten gezien. In combinatie met het atypische uiterlijk ontstaat het vermoeden op een Acute Promyelocyten Leukemie. CITO DNA-diagnostiek toont een t(15;17) translocatie aan, waarmee de diagnose APL bevestigd wordt.

Beloop

Ondanks beademing, vulling, transfusie en vasopressie lukt het niet om de hemodynamiek van de patiënt te corrigeren. De acidose en hypoxie blijven bestaan, waardoor de organen van de patient grote schade oplopen en de patient binnen enkele uren na presentatie op de SEH komt te overlijden aan de gevolgen van een septische shock en APL. Bij obductie worden in veel organen kleine bloedingen gezien, wat passend is bij de verhoogde bloedingsneiging die gepaard gaat met APL.

Zowel sepsis als een APL kunnen aanleiding geven tot DIS. Bij sepsis is het de bacterie die leidt tot activatie van het endotheel en de stolling. In het geval van een APL zijn het met name de afwijkende promyelocyten die o.a. het procoagulante tissue factor (TF) produceren. Daarnaast brengen zij Annexine II tot expressie, een membraan eiwit dat zorgt voor de generatie van plasmine; sterk verhoogde plasmine concentraties zorgen vervolgens voor afbraak van stolsels. Het stollingsprobleem bij APL is daardoor multifactorieel; aan de ene kant is er een trombopenie door de leukemie (beenmergverdringing) en verbruik van stollingsfactoren door stollingsactivatie; aan de andere kant is er juist verhoogde afbraak van stolsels, wat zonder therapie leidt tot levensbedreigende (interne) bloedingen.